車両入替フォーム

ご利用に関してのお願い
  • ●車検証をご準備してください。
  • ●土日祝日は弊社が休みのため、お急ぎの場合はご契約の保険会社へ直接ご連絡をお願いいたします。

基本情報

会社名
社員番号
OBの方は0(ゼロ)とご入力ください。ANA社員の方は、CDを含めた社員番号をご入力ください。
お名前
姓
名
フリガナ
セイ カタカナでご入力ください
メイ カタカナでご入力ください
電話番号
「–（ハイフン）」無しでご入力ください
メールアドレス
※ご入力いただきましたメールアドレスは、ご依頼された資料に関する事務連絡等にのみ使用いたします。
生年月日
年
月
日

現在のお車についてお聞かせください

現在ご加入中の保険証券番号
車名
お車のナンバー

新しいお車についてお聞かせください

納車日
  • ※本日以降の日付を入力してください。
  • ※納車済の場合は本日の日付を入力してください。
車検証の有無
※車検証がない方は後日提出いただきます。

●車検証の画像をお送りください

車検証
  • ※4ファイルまで、最大10MB、JPGかPNGまたはPDF形式でお願いします。
  • ※ファイルの容量が大きい場合は、データを圧縮してください。

●保険対象のお車についてお聞かせください

車名
グレード（仕様）
お分かりになる方のみご入力ください。
初年度登録年月
年
月
型式
車検証の取付ご希望
※お手続きには車検証が必須でございます。
ディーラーの店舗名
ディーラーの連絡先
※お電話番号をご入力ください。
ディーラーの担当者名

●車両保険を付帯しますか？

車両保険_希望の有無
付帯する場合　車両価格
万円 半角数字でご入力ください
(車両本体+オプション)　10万円以上、5万円単位での設定です。
補償内容に変更はありますか（運転者条件、使用目的等）

お車の所有者についてお聞かせください

●ローンの場合は、使用者についてお聞かせください

続柄
その他を選択した場合はこちらに続柄をご入力ください

旧車両についてお聞かせください

旧車両はどうされますか

型式・初年度登録年月は以下画像を参考にご入力ください。

●契約内容の変更、その他連絡事項があれば、ご入力ください

ご質問、ご要望をご入力ください。
  • 【記入例】
  • ・車両の名義変更前のため、車検証記載の所有者が異なる。
  • ・新しい車の納車後も、旧車両を乗り続けるため補償が欲しい。

●個人情報の同意

個人情報保護に関する基本方針（プライバシーポリシー）を必ずお読みいただき、内容にご同意の上、確認画面にお進みください。